詐保內鬼3/神鬼理賠員一條龍詐保千萬 金管會開鍘罰720萬原因曝

▲詐保內鬼害慘老實保戶,金管會重罰台壽保720萬。(示意圖/取自免費圖庫Pixabay)

記者黃宥寧/台北報導

台灣人壽爆發內部詐保醜聞,楊姓理賠人員利用內控漏洞,獨攬受理、立案、審核等關鍵權限,成功詐領161件理賠款,涉案金額高達2397萬元,讓公司蒙受鉅額損失。金管會調查後,認定台壽內控機制嚴重失靈,更延誤10天才通報,依相關缺失重罰720萬元,創下保險局近一年來最高罰鍰紀錄。

金管會今年2月指出,台壽保楊姓理賠人員透過「一條龍」操作,從受理案件、登錄系統、審核理賠,到款項發放皆可自行處理,內部竟無任何監督與防弊機制。由於理賠金核發系統完全依賴理賠人員輸入的數據,會計部門亦未進一步審查憑證,導致詐保行為長達近一年半(2023年5月至2024年10月)才被揭發。

金管會認台壽保內部控管失靈、請款作業缺失及通報延遲三大缺失,祭出720萬元裁罰,其中內控未設牽制機制罰款420萬元,請款作業缺失罰款180萬元,未依規定通報罰款120萬元。

金管會表示,台壽原本可能希望提升理賠效率,因此讓理賠人員自行受理、承辦並審核案件,試圖加速作業流程。然而,追求快速不代表可以忽略風險管理,理賠審查應有適當的「牽制機制」,避免單一人員擁有過多權限,導致內控失靈,甚至淪為詐保溫牀。

資深保險員受訪說,詐保行為不僅傷害保險公司的財務,也會影響誠實保戶的權益。他指出,像是醫療險、傷害險的理賠審查門檻提高,未來恐怕會更加嚴格,讓真正需要保障的民眾受影響。

此外,他也擔心,保險公司為了填補損失,可能提高保費,最終仍由所有保戶共同承擔詐保的成本。「保險的核心精神是風險分攤,但當少數人透過詐欺牟利,誠實保戶卻得為此買單,極為不公平。」


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