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首例新冠屍檢報告發布:氣道大量黏稠分泌物 主要引起遠端肺泡損傷



近日,《法醫學雜誌》官網更新發布新型冠狀病毒肺炎屍體解剖專題,其中包括《新型冠狀病毒肺炎死亡屍體系統解剖大體觀察報告》。文章收稿日期顯示為 2 月
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日。文章作者為華中科技大學同濟醫學院法醫學系劉茜、任亮、周亦武、劉良,湖北崇新司法鑑定中心王榮帥、屈國強、王云云、劉盼、朱英芝,上海公安學院費耿
 。

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病史摘要如下:死者,男,85 歲,2020 年 1 月某日以“多發性腦梗 死”入院。入院時無發熱、咳嗽等症狀。入院 10 日後出現喉嚨發癢及發熱,CT 檢查示雙肺散在少許小斑片狀感染病灶,氣管內分泌物可能。入院後 13 日經核酸檢測陽性確診。

入院後 20 日復查 CT 示:雙肺散在斑片狀感染病灶 ,較前進展 ,考慮“病毒性肺炎 ”,原氣管腔內分泌物已消失。入院後 28 天死亡,臨床死亡原因診斷為“新型冠狀病毒肺炎、呼吸衰竭”。

氣道可見大量黏稠分泌物,主要引起遠端肺泡損傷

報告結果顯示,從屍體檢驗大體觀判斷,本例死者肺部損傷明顯。氣管腔內見白色泡沫狀黏液(下圖 4)右肺支氣管腔內見膠凍狀黏液附著(下圖 5),切面可見大量黏稠的分泌物從肺切面溢出,並可見纖維條索。

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報告指出,屍體檢驗肉眼所見與影像學改變分佈情況相符合,考慮影像學所見磨玻璃狀影與肉眼所見肺泡灰白色病灶對應,提示COVID-19 主要引起深部氣道和肺泡損傷為特徵的炎性反應。

對於這一發現,某法醫學專家告訴丁香園:“ 目前的關注重點集中在氣道黏液栓,這直接與臨床呼吸機支持和治療方式選擇有關,也是區別 SARS 的關鍵。 此前,SARS 感染的主要病理表現是肺泡腔形成透明膜,最終導致雙肺實變,實變部位無法進行有效呼吸,臨床上出現呼吸窘迫。這一次不太一樣,應該是以遠端肺泡損傷為主,伴有黏液樣滲出,肺透明膜變不明顯。 ”

近日有媒體報導稱:“病患遺體解剖發現死者肺部出現大量痰栓,而痰栓是由呼吸機使用所產生,致人缺氧而死。昨天開始,急救改用吸痰機,幫助武漢死亡人數減半,這需要感謝遺體捐獻者和同濟法醫系劉良教授團隊的努力。”

對於這一報導,該法醫學專家表示:“ 痰栓不是呼吸機導致的, 而是由肺部黏液病變形成的,屬於疾病損害後的病理過程。 ”

他進一步解釋道:“這個發現的意義在於,痰栓形成不利於呼吸機的氧有效抵達肺泡,導致呼吸機存在無效通氣,所以在臨床上先化痰、吸痰、清理呼吸道、再進行給氧支持才更有效。 不過也不要過分誇大解剖的作用,實際上,這個問題此前也有臨床專家已經意識到,在不斷改進,解剖只是進一步推動了這一認知。

某病理學專家告訴丁香園, 現在臨床爭論的一個焦點是,是否需要對新冠患者做早期氣管切開進行有創輔助呼吸支持。

“呼吸內科醫生說不用,ICU 醫生舉雙手贊同。為什麼呢?因為有創氣管切開更容易取出較深部呼吸道主幹痰栓,也很容易吸出黏痰,大氣道梗阻的問題比較容易解決。但氣道切開就會面臨呼吸道氣溶膠的感染的巨大風險。 因此,我們需要根據後續更多的解剖結論, 明確患者大氣道出現黏液栓是不是普遍現象,從而判斷臨床應該傾向於哪一種方案。

解剖大體觀察與此前局部病理學特徵存在差異

此前, LANCET Respiratory Medicine 於 2 月 18 日在線發表一篇 由 COVID-19 死者屍體穿刺取樣獲得的組織局部病理研究。

研究者表示,COVID-19 患者與 SARS 和 MERS 患者病理特徵相似。此外,儘管使用糖皮質激素不是常規治療手段,但患者肺部病理顯示水腫和透明膜形成,這提示我們對重症患者及時、適當使用糖皮質激素和呼吸機支持,有助於阻止 ARDS 發展。

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Zhe Xu, Lei Shi, Yijin Wang. et al. Pathological findings of COVID-19 associated with acuterespiratory distress syndrome.Lancet Respir Med 2020

但本例係統解剖大體觀察顯示,肺部纖維化及實變沒有SARS 導致的病變嚴重,而滲出性反應較SARS 明顯,考慮可能與此例患者從確診到死亡僅15 天,病程較短有關,有待更多系統屍體檢驗資料及組織病理學驗證。

對於這一不同,某法醫學專家表示:“這是穿刺病理活檢與系統病理解剖的差異。《柳葉刀》的研究希望藉助穿刺獲得整體信息,這個解剖則是實在的系統病理, 肯定會有區別,這也是系統病理解剖的意義所在。

總結

對於本次發布首例屍檢報告的意義,該法醫學專家表示“肺部病變發現是目前對臨床幫助最大,有助於改進治療措施的。 但其他的證據仍有很多的個體性差異,建議跟進病理閱片和後續的病理工作,這樣更好。

某解剖學專家表示,“ 報告未提及患者是否有吸煙史或潛在肺損傷工作經歷,考慮肺部明顯的炎症和滲出性反應,可能還需要排除這些因素。此外, 屍體窒息徵像不明顯,但根據現階段對新冠病毒感染所致死亡認知,很大程度和呼吸困難相關,這說明了什麼問題? 最後, 文章指導性很強,但意義性有些不足,可能是樣本量較少的緣故,所選大體樣本年齡偏大,還有很多基礎疾病和中樞神經的問題仍需要病理進一步明確。 ”

某病理學專家告訴丁香園,“目前大體觀察結合影像學有一定發現,但仍需鏡下顯微觀察證實,以及和臨床專家探討。不能對屍檢病理結果作過度的解讀,而一定需要結合臨床過程,注意分辨病毒引起的組織學改變,還是已有的基礎病帶來的變化。揭示臨床診療中可能的問題,提出對診療方案好的、可行的建議和措施。 ”

對於後續病理報告可能完成的時間,該專家表示:“前幾例屍檢鏡下觀察部分是應該是聯合王國平教授團隊共同完成,一般正常情況下可能需要數周至一個月,疫情當前,為了更及時地給臨床提供有價值的信息,我相信一周多的時間應該會有結果。”(責任編輯:gyouza)