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肺炎不光影響肺 如何提高重症救治率?



搶救新冠肺炎重症病例,是打贏疫情阻擊戰的關鍵一環。截止 2020 年 2 月 13 日 24 時,全國新冠肺炎累計確診超
6 萬例,其中值得注意的是,重症病例
10204 例。在特免血漿治療成為重症病例福音的同時,其救治之路依舊漫長——呼吸衰竭、細胞因子風暴發生頻率比非典更高。

近日,第三軍醫大學領銜的研究還發現,新冠肺炎會導致患者腎功能不全,最終可能引起多器官衰竭乃至死亡。

新冠肺炎重症多因缺氧誘發

當前,新冠肺炎重症患者往往會出現氧合指數明顯下降、CT 提示多肺野病變的情況(實際上看起來症狀較輕、呼吸窘迫不明顯的患者有時也會遇到類似情況),這實際上都凸顯出了患者面臨的一個重要問題:缺氧。

2 月13 日晚,中央指導組醫療救治組專家、北京朝陽醫院副院長童朝暉也曾介紹,與2003 年非典相比,新冠肺炎患者呼吸衰竭進展得更快,缺氧有時發展得更明顯。

據了解,缺氧的問題不可小覷。廣州市第八人民醫院感染病中心 ICU 主任李粵平就曾表示:

缺氧可能會誘發細胞因子風暴。

細胞因子風暴可直接導致死亡——細胞因子風暴是指,人體內因劇烈刺激(如感染微生物等)所引起的體液中多種細胞因子(如白細胞介素、趨化因子等)迅速大量產生的現象。病毒攻擊將引起宿主全身性炎症反應,從而造成多種組織和器官損傷、乃至衰竭甚至死亡。

對此,國家衛健委、國家中醫藥管理局2 月4 日在《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》中指出,對於嚴重急性呼吸窘迫綜合徵(ARDS)患者,建議進行肺復張。在人力資源充足的情況下,每天應進行 12 小時以上的俯臥位通氣。效果不佳者,如條件允許,應盡快考慮 ECMO。

所謂 ECMO,即Extracorporeal Membrane Oxygenation,中文名體外膜肺氧合,俗稱“葉克膜”、“人工肺”,是一種醫療急救設備,用於對重症心肺功能衰竭患者提供持續的體外呼吸與循環,以維持患者生命(詳見百度百科)。也就是說,ECMO 可以起到部分心肺替代作用,維持人體臟器組織氧合血供。

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近日武漢、上海、蘭州等地都出現了用 ECMO 挽救危重症患者生命的成功案例。正如復旦大學附屬華山醫院副院長馬昕表示:

在缺乏特效藥的情況下,呼吸機和 ECMO,在新冠肺炎治療過程當中意義重大。大家知道新冠肺炎肺功能受到明顯損害,這時候有個呼吸機對它進行支持,進行追加氧氣提供,能夠讓病人肺功能獲得最好恢復。另外有的病人肺功能損害非常嚴重,這時候 ECMO 能夠給病人提供非常好的支持。

不過,這並不代表 ECMO 可大規模推廣。此前不少醫學專家都曾提到其技術門檻,中國醫學科學院阜外醫院體外循環中心主任吉冰洋甚至指出,使用ECMO 過程中可能會發生相關意外和並發症,包括出血、血栓、感染、肢端缺血、多器官功能衰竭等,嚴重者甚至危及生命。

而且,ECMO 設備價格不菲(據悉,一台 ECMO 價格超過 100 萬元人民幣,耗材昂貴且折損率高)、數量有限。據《中國新聞網》記者報導稱,即便作為武漢地區頗具實力的三甲醫院,武漢市人民醫院也僅有1 台,武漢市中心醫院有2 台,其中一台還是韓紅愛心慈善基金會前不久才捐贈的。

另外,李粵平在接受《南方日報》採訪時表示:

我們正在開展對重症和危重症預警因素的研究,發現了幾個非常明確的重症預警因素:淋巴細胞下降、乳酸脫氫酶升高、D2 聚體升高、持續氧合指數下降、病毒血症等。

由此可見,現階段治療重症患者仍是困難重重。

重視患者腎臟功能異常

與此同時,近日一項研究發現,新冠病毒損害腎臟功能,應對患者進行腎臟功能異常特別護理。

2 月12 日,由第三軍醫大學研究團隊領銜的名為《2019 年新型冠狀肺炎患者腎功能不全的注意事項》(Caution on Kidney Dysfunctions of 2019-nCoV Patients)的論文在預印本網站medRxiv 上發表。

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根據論文介紹,由於2019 年新冠病毒與SARS 病毒具有共同的細胞機制——人類血管緊張素轉化酶2(ACE2)都是兩種病毒進入宿主細胞的推定受體,因此研究團隊調查了先前關於SARS的回顧性病例研究,發現急性腎損害在SARS 患者中並不常見,但死亡率相當高(死亡率為91.7%,36 例中有33 例)。

基於此,研究團隊進行了一項有關 59 例新冠肺炎患者腎功能的病例研究,其中包括 28 例重症病例和 3 例死亡病例。

研究表明,ACE2 並非僅在呼吸器官中表達。先前有關通過RNA-seq 方法在人體組織中表達ACE2 的報導表明,胃腸道(小腸、十二指腸)或泌尿器官(腎臟)中ACE2 的表達比呼吸器官(肺)高得多(近100倍)。也就是說,腎臟是可能被新冠病毒感染的靶標。

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該項研究所得具體數據如下:

  • 63%(32/51)的患者出現蛋白尿,表明腎臟受損;

  • 19%(11/59)和 27%(16/59)的患者血漿肌酐和尿素氮水平分別升高;

  • CT 掃描顯示 100%(27/27)的患者腎臟影像異常。

不難看出,腎功能不全在新冠肺炎患者中很常見,這最終可能導致多器官衰竭及死亡。

因此,研究團隊強烈建議要謹慎監測患者的腎臟功能,同時採取潛在的干預措施(比如連續性腎臟替代療法CRRT,即通過體外循環血液淨化方式連續、緩慢清除水及溶質的一种血液淨化治療技術,以替代腎臟功能)儘早保護腎臟功能,尤其是對於血漿肌酐升高的患者來講很有必要,可以說是防止重症患者死亡的關鍵。

雖然該論文屬預印本,尚未經同行評審,但經過較為嚴謹的研究,仍對新冠肺炎重症患者的治療仍有借鑒意義。在提高重症患者救治率、降低死亡率方面,我們期待有更多的實質性進展。